In Etiopia in collaborazione con l’Istituto San Gallicano IRCCS di Roma, e su richiesta del Ministero della Sanità del Tigray, l’IISMAS svolge un’attività clinica, di ricerca e formativa per migliorare le condizioni di salute, educative e sociali della popolazione di quella regione del Corno d’Africa.
LA LOCALIZZAZIONE
Nella Provincia di Mekele (a Quihà) ha iniziato ad operare l’ Italian Dermatological Hospital IISMAS, un Ospedale con 14 posti letto gestito in collaborazione con il Governo Etiopico.
LA SITUAZIONE SANITARIA
L’Etiopia è uno dei paesi più poveri del mondo (il Prodotto Nazionale Lordo/abitante è di circa 100 $ annui) e la sua situazione sanitaria riflette questa condizione di sottosviluppo economico. In particolare la situazione di salute dello stato federale del Tigray, alla fine del 2004, è la seguente:
Superficie 54.572 km2 (circa un quinto dell’Italia)
Popolazione totale della Regione 4.113.000
Bambini sotto i 5 anni di età 740.340
(18% della popolazione totale)
Bambini sotto 1 anno di età 172.325
(4,2% della popolazione totale)
Donne tra i 15 e i 49 anni di età 975.528
Gravidanze attese 183.851
Indice di mortalità sotto i 5 anni 90 per 1000
Indice di mortalità materna 551 per 100.000
Numeri di ospedali funzionanti 12 (1 ogni 342.750 persone)
Numero di farmacie presenti 14 (1 ogni 293.378 persone)
Bambini sotto i 5 anni sottopeso 66,6%
Numero di casi notificati di TB 188,4 per 100.000
Incidenza della malaria 23.072 per 100.000
Numero di medici 70
(1 ogni 58.757 abitanti; di cui 27 specialisti e 43 medici di base)
I PARTNERS
L’Istituto Internazionale Scienze Mediche Antropologiche Sociali (IISMAS) ha condotto diverse missioni scientifiche in Etiopia (mediamente 4 volte ogni anno), l’ultima delle quali a gennaio 2005.
Il governo della regione del Tigray ha affidato all’IISMAS il coordinamento dell’attività gestionale, clinica, didattica e preventiva dell’Italian Dermatological Hospital di Quihà. L’IISMAS è impegnato a sostenere tutte le spese di funzionamento della struttura ospedaliera e a fornire il supporto scientifico e formativo, con l’ausilio di esperti provenienti da centri specializzati italiani e stranieri, per la realizzazione delle attività di ricerca, diagnosi, cura e formazione dei medici e degli infermieri locali.
La Struttura Complessa di Medicina Preventiva delle Migrazioni, del Turismo e di Dermatologia Tropicale dell’Istituto San Gallicano di Roma contribuisce al progetto apportando la sua competenza in particolare riguardo al settore della Dermatologia Internazionale delle popolazioni umane mobili, tramite lo scambio di informazioni e consulenza clinica e sperimentale sulle principali malattie diffusive, in particolare la lebbra, la tubercolosi, le malattie sessualmente trasmissibili, ivi compresa l’infezione da HIV, e le malattie cutanee infiammatorie ed infettive, in particolare le micosi di natura tropicale.
L’Associazione Camminare Insieme di Torino, è presente in Etiopia fin dall’inizio avendo ha partecipato alla stessa nascita dell’Istituto (uno dei fondatori di IISMAS è da molti anni volontario dell’Associazione torinese e in questo momento è vice presidente della stessa) e ne è stata generosa finanziatrice. Il computer con il quale lavoriamo a casa e che (qualche volta!) ci permette di ricevere e spedire posta elettronica; il proiettore che ci permette di ravvivare con immagini e diapositive i Congressi e i Corsi di aggiornamento che abbiamo tenuto in Tigray; la macchina fotografica digitale con la quale documentiamo patologie, avvenimenti e … escursioni sono frutto della disponibilità dell’Associazione che ci piace chiamare “sorella”.
Italian Dermatological Hospital (IDH): Inaugurato il primo ospedale dermatologico nella regione del Tigray (Etiopia), gennaio 2005.
L’ospedale in pietra grigia sorge in una radura di terra arida, circondato da case fatte di legno e fango. Una giovane donna, con gli occhi stanchi, attende il suo turno per entrare nell’ambulatorio. Viene da molto lontano, ha percorso a piedi quasi 200 chilometri, portando sulle spalle la sua bimba di quattro anni che pesa meno di sei chili.
Siamo nel villaggio di Quihà, a dieci chilometri da Mekele, capitale del Tigray, una regione situata nel nord dell’Etiopia, dove vivono quattro milioni di persone, su una superficie grande un quinto dell’Italia, ed operano circa cinquanta medici.
Siamo nel nuovo Ospedale Dermatologico Italiano, inaugurato dall’Istituto Internazionale di Scienze Mediche Antropologiche e Sociali (IISMAS) nel mese di gennaio 2005, in accordo con l’Ospedale Civile di Mekele e il Tigray Health Bureau.
L’ospedale, 14 posti letto e due ambulatori adibiti alla visita dei pazienti esterni, è l’unico ospedale dermatologico del Tigray e il secondo di tutta l’Etiopia (74 milioni di persone!), paese dove lebbra, tubercolosi, malaria sono endemiche e dove le patologie dermatologiche sono tra le principali cause di morbilità.
Paese dove convivono realtà opposte: il fascino emanato dai più antichi siti archeologici del mondo che l’hanno fatto definire “culla dell’umanità”, un popolo eccezionale per impegno, intelligenza e cultura, un enorme varietà di specie naturali, suggestivi panorami di rara bellezza.
Paese, con una mortalità infantile tra le più alte del pianeta, afflitto da carestie e siccità, dove spesso manca l’energia elettrica e l’infezione da HIV ha assunto dimensioni endemiche!
L’ Italian Dermatological Hospital accoglie gratuitamente persone affette da problemi dermatologici, in un paese dove i servizi sanitari pubblici e privati sono quasi sempre a carico del paziente: negli ospedali pubblici, in Etiopia, i malati pagano il posto letto, le medicine, le siringhe monouso, i farmaci e tutti gli esami clinici necessari per la diagnosi! Le cure sanitarie sono garantite solo per chi è in grado di pagare le prestazioni mediche… e in Etiopia sono in pochi a poterselo permettere!
L ‘Italian Dermatological Hospital fa parte dell’Alleanza Ospedali Italiani nel Mondo, coordinata dal Ministero della Salute.
Dal prossimo mese di giugno 2005, l’ospedale sarà in grado di fruire del servizio di teleconsulto e già oggi dispone della connessione satellitare a internet.
Attualmente, nell’ospedale lavorano un dermatologo e personale locale, preparato e disponibile, due nurses e un health assistant, e vengono visitate giornalmente oltre 60 persone.
Le patologie più frequentemente riscontrate sono micosi superficiali e profonde, lebbra, tubercolosi, infezioni virali, HIV/AIDS, leishmaniosi, scabbia, pediculosi, eczemi, fotodermatiti. Oltre il 30% dei pazienti è sieropositivo.
La presenza di un secondo dermatologo e la disponibilità di un mezzo di trasporto di proprietà dell’ospedale, permetterà di aderire alla richiesta delle autorità sanitarie del Tigray di svolgere un regolare ambulatorio dermatologico, per le malattie sessualmente trasmesse e per l’infezione da HIV/AIDS, anche ad Adigrat a 75 chilometri da Mekelè. Questo eviterà a decine di persone di quel distretto di dover raggiungere l’ospedale dermatologico di Quihà camminando per più giorni, e permetterà di visitare pazienti che non hanno i mezzi e la forza di intraprendere un lungo viaggio….magari con una bimba malata sulle spalle!
Quella bimba malata, venuta da lontano, dopo due settimane di ricovero, cure e … cibo, guarita dalla scabbia e dall’impetigine, ha aumentato di quattro chili il suo peso. Il medico e gli infermieri l’hanno vista ballare e “canticchiare” nell’“agodò”, il locale comune dell’ospedale, mentre il profumo del caffè appena tostato, accoglieva gli ospiti con un rito magico e antico.
Attività medica svolta nella missione a Mekele – Etiopia
Nel mese di Gennaio 2005, l’IISMAS (Istituto Internazionale di Scienze Mediche, Antropologiche e Sociali) in collaborazione con l’Istituto Dermatologico San Gallicano e in accordo con il Tigray Regional Health Bureau e l’Ospedale Civile di Mekele ha inaugurato il primo ospedale dermatologico del Tigray, l’Italian Dermatological Hospital (IDH) situato nel villaggio di Quihà, a una decina di chilometri da Mekele. Dal 1992 l’Istituto Dermatologico San Gallicano è presente in Etiopia, dove ha collaborato per anni con il governo e con diverse ONG locali nell’attività medica e di consulenza dermatologica.
Il Tigray è una regione a nord dell’Etiopia con una superficie pari a 54.572 Km² per una popolazione di 4.113.000 abitanti. I bambini sotto i 5 anni di età sono 740.340, pari al 18% della popolazione totale, con un indice di mortalità in questa fascia d’età pari al 90 per 1000. Malattie come la lebbra, la malaria e la tubercolosi sono endemiche in questa regione.
Dal punto di vista amministrativo il Tigray è organizzato in quattro regioni (Ovest, Est, Centro e Sud) e 35 woredas o distretti, simili per estensione alle nostre province italiane, con 74 città e la capitale, Mekellè. Le woredas sono suddivise a loro volta in tabias , le più piccole unità amministrative.
In Tigray si contano in totale 7 ospedali civili, tra cui quello di Mekellè, che si trovano nei principali centri urbani, 20 ospedali zonali, ospedali più piccoli e meno centrali, dislocati sul territorio, e 157 cliniche, piccole strutture sanitarie distribuite nelle aree rurali più periferiche. I medici in Tigray sono 65, ma solo 48 svolgono attività clinica, gli altri rivestono un ruolo amministrativo. Solo 12 sono specializzati mentre 30 sono medici generici. Nella regione non vi sono specialisti in Dermatologia. I medici lavorano negli ospedali di riferimento urbani e zonali, mentre l’attività nelle cliniche è gestita da nurses, figure professionali con 2 o 3 anni di formazione teorico-pratica, o da health assistants, personale privo di un diploma e con un solo anno di formazione teorico-pratica.
Le patologie dermatologiche sono annoverate tra le prime dieci cause di morbidità e di ospedalizzazione del Tigray (Tigray Health Report 1996 Ethiopian Calendar). In alcuni distretti o waredas in cui è suddivisa la regione, simili per estensione alle nostre province italiane, le patologie della pelle rappresentano la prima causa di morbidità tra i pazienti ambulatoriali. Il numero delle malattie della pelle, specie di natura infettiva, è in crescente aumento. L’estrema povertà in cui vive buona parte della popolazione, la mancanza di acqua potabile, l’infezione da HIV alla quale si associano numerose malattie infettive e non della pelle, la mancanza di personale medico specializzato e di cure contribuisce al loro crescente e continuo aumento. Alla base di questa situazione, e come causa delle condizioni di vita della popolazione del Tigray, non dobbiamo dimenticare negli ultimi vent’anni una lunga guerra e una drammatica carestia, la più grave occorsa tra il 1984 e l’85. Queste hanno portato, come conseguenza, al deterioramento delle condizioni di vita della popolazione e ad un senso di instabilità crescente.
In questo contesto socio-politico e sanitario si inserisce il nostro intervento, che mira non solo a migliorare la condizione di salute del popolo etiope, attraverso l’attività clinica svolta presso l’Ospedale Civile di Mekellè e l’IDH di Quihà, ma anche a formare personale medico e infermieristico locale per l’auto-sostenibilità del progetto. Inoltre, attraverso un semplice esame dermatologico, tenendo conto di determinati criteri, è possibile porre diagnosi di malattie sistemiche ed indirizzare alcuni esami ematochimici, come il test per la diagnosi di infezione da HIV, solo in casi specifici, con un notevole risparmio di risorse economiche per il Paese.
Attività medica presso l’Italian Dermatological Hospital di Quihà.
L’IDH accoglie gratuitamente pazienti affetti da problemi dermatologici. Il personale infermieristico locale, due nurses, di cui uno con più di dieci anni di esperienza, e un health assistant, si prende cura dei pazienti ammessi. Ciascun paziente prima di essere ammesso viene visitato dal dermatologo che compila una cartella clinica. Questa verrà di giorno in giorno aggiornata al momento di ciascuna delle visite, anche il sabato e la domenica. Nella cartella infermieristica invece vengono annotati quotidianamente i segni vitali (temperatura, pressione arteriosa, atti respiratori al minuto) ed eventuali problemi insorti durante il periodo di ospedalizzazione. Un libro a parte viene utilizzato dal personale infermieristico per i report notturni. Il paziente prima di essere ammesso viene fatto lavare, gli si consegna una saponetta, un asciugamano e un pigiama pulito e lo si istruisce sulle norme di comportamento da tenere presso l’ospedale. Ogni giorno vengono forniti gratuitamente tre pasti preparati nella cucina dell’ospedale e del pane fresco.
Negli ospedali pubblici in Etiopia i malati pagano il posto letto che costa 10 Ethiopian Birr (ETB) al giorno, pari a circa 1 euro, le medicine, le siringhe monouso e tutto quello che è necessario al medico per curare il paziente. Tali cifre sembrano irrisorie, ma non lo sono se si paragonano ai salari: un manovale a Mekellè, ad esempio, guadagna 100 Birr al mese, pari a 10 euro. Se per stabilire la diagnosi è necessaria una radiografia e il paziente non ha i soldi per pagarsela, viene rimandato a casa senza terapia. In questo contesto si intuisce l’importanza del nostro ospedale che garantisce anche ai pazienti più poveri l’accesso alle cure sanitarie. I pazienti ricoverati presso l’IDH, qualora necessitino di radiografie o esami di laboratorio, vengono accompagnati con l’auto di servizio presso l’ospedale pubblico o, dal momento che la radiologia dell’ospedale civile non è funzionante, presso una clinica privata. Il costo dell’esame viene completamente coperto dalla nostra organizzazione.
L’attività ambulatoriale presso l’IDH si svolge quotidianamente, dal lunedì al venerdì. L’accesso al servizio è libero e senza appuntamento. Risulta infatti difficile organizzare il numero delle visite per giorno in quanto molti pazienti provengono da aree rurali lontane anche centinaia di chilometri da Quihà. Vengono visitate ogni giorno in media 40 persone. Dall’apertura ufficiale dell’ospedale, il 20 di gennaio, al 7 Aprile, in due mesi e mezzo di attività, sono stati visitati in ambulatorio 1.913 pazienti. Tra i pazienti visitati vi era una prevalenza degli uomini sulle donne e la fascia d’età più rappresentata era quella tra i 15 e i 35 anni. Le patologie più spesso incontrate sono state quelle di natura infettiva, in particolare infezioni batteriche e micotiche, parassitarie come scabbia e pediculosi, e di natura infiammatoria, in particolare dermatiti eczematose e lichen. Frequenti anche le dermatiti foto-mediate.
I ricoveri sono stati 71 di cui 48 maschi e 23 femmine. L’età media è 24 anni (range di età compreso tra 2mesi e 70 anni). Il 55% dei pazienti ricoverati era in età pediatrica, il più piccolo aveva 2 mesi e il più grande 16 anni.
Nei casi di Dermatiti Allergiche da Contatto venivano effettuati i Patch Test (serie Standard) utilizzando 20 allergeni. Nei primi tre mesi di attività sono stati applicati 63 Patch Test in 41 pazienti femmine e 22 maschi.
La farmacia dell’ospedale fornisce gratuitamente le medicine ai pazienti più bisognosi. I farmaci vengono acquistati in loco. A Mekele esistono tre grossi fornitori, di cui due privati e solo uno pubblico, che risulta essere il meno fornito di creme e unguenti ad uso dermatologico. Per poter acquistare i farmaci presso uno di questi distributori è necessario un permesso speciale da parte del Tigray Health Bureau. Solo un medico o un farmacista può ottenere tale permesso, dopo aver presentato una lettera che giustifichi la richiesta e solo se in possesso di un timbro della organizzazione per cui lavora sul territorio. La richiesta inoltre deve essere accompagnata da una lista dei farmaci che si intende acquistare. Ovviamente per poter acquistare le medicine presso ciascuno dei distributori occorrono autorizzazioni diverse, una per ogni venditore.
Presso l’IDH, infine, sono state eseguite nei primi due mesi e mezzo di attività clinica 57 biopsie incisionali, in casi che richiedevano una valutazione istopatologica. Il materiale prelevato è stato esaminato presso il Servizio di Anatomia Patologica e Istopatologia dell’Istituto Dermatologico San Gallicano. Durante le tre precedenti missioni (Dicembre 2003, Marzo 2004 e Settembre 2004) erano state eseguite in totale 90 biopsie con relativi esami istologici.
Attività medica presso l’ospedale civile di Mekellè.
Presso l’ospedale civile è stata svolta attività ambulatoriale tre mattine a settimana. L’ospedale ha messo a disposizione del dermatologo una stanza per le visite dei pazienti esterni e di quelli ammessi in grado di deambulare. Per i pazienti allettati, invece, veniva inviata al dermatologo la richiesta di consulenza dermatologica e al termine della mattinata veniva svolta la visita direttamente nei reparti di degenza. L’accesso dei pazienti ambulatoriali era libero e in media venivano visitate 20 persone in una mattina.
I pazienti arrivavano dopo essere passati per l’accettazione dell’ospedale, dove un nurse addetto al triage smistava le persone, e dopo aver acquistato una cartella clinica, per il costo di 3 Birr. Quindi si mettevano in fila e, a seconda dell’ordine d’arrivo, venivano visti. Altri venivano inviati direttamente dai colleghi che nelle stanze accanto svolgevano le visite di medicina generale.
Attività didattico-formativa.
Durante il mese di gennaio è stata organizzata presso l’ospedale civile di Mekele una giornata di lezioni teorico-pratiche in dermatologia ai medici generici. Sono state utilizzate, a scopo didattico, le immagini raccolte durante l’attività clinica svolta in precedenza ed è stata tenuta una discussione su casi clinici di difficile diagnosi in raffronto all’esame istologico. Nei mesi successivi, è stata svolta attività di formazione teorico-pratica ad alcuni colleghi che hanno prestato servizio come consulenti presso l’IDH.
Archivio fotografico e telemedicina.
Un’altra importante attività è stata quella della raccolta di foto cliniche e della loro archiviazione in computer. Questa si svolgeva quotidianamente. Le foto venivano raccolte previo consenso del paziente durante l’attività ambulatoriale sia presso l’ospedale civile di Mekele che presso l’IDH di Quihà. Successivamente venivano archiviate in computer ed utilizzate a scopo didattico-formativo e per il follow-up dei pazienti. Inoltre, grazie alla possibilità di inviare materiale fotografico per via telematica, è iniziata l’attività di teleconsulenza.